交付等状況報告書の集計表（様式第三号の下書き・無料エクセル）
紙のマニフェストを交付した事業者は、毎年6月30日までに、前年度に交付した管理票の状況を知事に報告します。この表は、交付の記録を1行ずつ書くと、様式第三号の「種類と委託先ごとの排出量・交付枚数」が自動で集計されるエクセルです。戻りの遅れも見つけられます。
交付等状況報告書の集計表（様式第三号の下書き）の中身（全シート）
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| 産業廃棄物管理票 交付等状況報告書の集計表（様式第三号の下書き） | ||||||||||
| 年度 | ||||||||||
| 事業場の名称 | 業種 | |||||||||
| 事業場の所在地 | 提出先 | |||||||||
| 基準日（戻りの確認に使う） | 同じ都道府県（政令市）で短期間・所在地が一定しない現場が2つ以上あれば、1つの事業場にまとめて報告します（規則 第8条の27）。業種は日本標準産業分類の中分類。 | |||||||||
| 1．交付した管理票の記録（紙のマニフェスト） | ||||||||||
| No. | 交付日 | 交付番号 | 現場名 | 産業廃棄物の種類 | 数量（t） | 運搬受託者 | 処分受託者 | D票の戻り日 | E票の戻り日 | 確認 |
| 1 | ||||||||||
| 2 | ||||||||||
| （空欄があと18行つづきます） | ||||||||||
| 戻りの期限（規則 第8条の28）：運搬・処分の終了の写し（B2票・D票）は交付から90日（特別管理産業廃棄物は60日）、最終処分の終了の写し（E票）は交付から180日。戻らないときは状況を確かめて措置を講じ、期間が過ぎた日から30日以内に知事へ報告します（規則 第8条の29）。 | ||||||||||
| 2．様式第三号に写す集計（産業廃棄物の種類と委託先ごと） | ||||||||||
| 番号 | 産業廃棄物の種類 | 運搬受託者 | 処分受託者 | 排出量（t） | 管理票の交付枚数 | 運搬受託者の許可番号 | 運搬先の住所 | 処分受託者の許可番号 | 処分場所の住所 | |
| 1 | ||||||||||
| 2 | ||||||||||
| （空欄があと6行つづきます） | ||||||||||
| 合計 | 0 | 0 | ||||||||
| 様式第三号の注意：産業廃棄物の種類と委託先ごとに書きます。処分場所の住所は、運搬先の住所と同じなら書かなくてよいとされています。石綿含有産業廃棄物などが含まれるときは、種類の欄にその旨を書きます。電子マニフェストで登録した分は、情報処理センターが知事へ報告するので、この報告書には入れません。 | ||||||||||
| 産業廃棄物管理票 交付等状況報告書の集計表（様式第三号の下書き） | ||||||||||
| 年度 | 2026 | 2026年4月1日〜2027年3月31日に交付した分／提出期限 2027年6月30日 | ||||||||
| 事業場の名称 | 〇〇県内の建設工事現場（短期間の事業場をまとめて1つ） | 業種 | 総合工事業 | |||||||
| 事業場の所在地 | 〒000-0000 〇〇県サンプル市□□町5-6-7（本社） | 提出先 | 〇〇県知事 | |||||||
| 基準日（戻りの確認に使う） | 2027/04/10 | 同じ都道府県（政令市）で短期間・所在地が一定しない現場が2つ以上あれば、1つの事業場にまとめて報告します（規則 第8条の27）。業種は日本標準産業分類の中分類。 | ||||||||
| 1．交付した管理票の記録（紙のマニフェスト） | ||||||||||
| No. | 交付日 | 交付番号 | 現場名 | 産業廃棄物の種類 | 数量（t） | 運搬受託者 | 処分受託者 | D票の戻り日 | E票の戻り日 | 確認 |
| 1 | 2026/05/12 | A-0001 | サンプル邸 解体 | がれき類 | 12.4 | 株式会社サンプル運輸 | 株式会社サンプル再生 | 2026/05/20 | 2026/06/25 | 完了 |
| 2 | 2026/05/14 | A-0002 | サンプル邸 解体 | 木くず | 4.2 | 株式会社サンプル運輸 | サンプル木材リサイクル株式会社 | 2026/05/22 | 2026/07/01 | 完了 |
| 3 | 2026/06/03 | A-0003 | サンプル邸 解体 | がれき類 | 10.8 | 株式会社サンプル運輸 | 株式会社サンプル再生 | 2026/06/10 | 2026/07/15 | 完了 |
| 4 | 2026/08/20 | A-0004 | 〇〇ビル 改修 | 廃プラスチック類 | 1.6 | 株式会社サンプル運輸 | 株式会社サンプル環境 | 2026/08/28 | 2026/10/30 | 完了 |
| 5 | 2026/09/02 | A-0005 | 〇〇ビル 改修 | ガラスくず、コンクリートくず及び陶磁器くず | 2.3 | 株式会社サンプル運輸 | 株式会社サンプル環境 | 2026/09/10 | 2026/11/20 | 完了 |
| 6 | 2026/11/18 | A-0006 | △△倉庫 解体 | がれき類 | 15 | 株式会社サンプル運輸 | 株式会社サンプル再生 | 2026/11/26 | E票待ち | |
| 7 | 2026/12/08 | A-0007 | △△倉庫 解体 | 木くず | 3.6 | 株式会社サンプル運輸 | サンプル木材リサイクル株式会社 | D票が90日を過ぎても戻らない | ||
| 8 | 2027/02/15 | A-0008 | △△倉庫 解体 | 金属くず | 2.1 | 株式会社サンプル運輸 | 株式会社サンプル金属 | 2027/02/20 | E票待ち | |
| 9 | ||||||||||
| 10 | ||||||||||
| （空欄があと10行つづきます） | ||||||||||
| 戻りの期限（規則 第8条の28）：運搬・処分の終了の写し（B2票・D票）は交付から90日（特別管理産業廃棄物は60日）、最終処分の終了の写し（E票）は交付から180日。戻らないときは状況を確かめて措置を講じ、期間が過ぎた日から30日以内に知事へ報告します（規則 第8条の29）。 | ||||||||||
| 2．様式第三号に写す集計（産業廃棄物の種類と委託先ごと） | ||||||||||
| 番号 | 産業廃棄物の種類 | 運搬受託者 | 処分受託者 | 排出量（t） | 管理票の交付枚数 | 運搬受託者の許可番号 | 運搬先の住所 | 処分受託者の許可番号 | 処分場所の住所 | |
| 1 | がれき類 | 株式会社サンプル運輸 | 株式会社サンプル再生 | 38.2 | 3 | 第00000000000号 | 〇〇県サンプル市△△1-1 | 第00000000000号 | ||
| 2 | 木くず | 株式会社サンプル運輸 | サンプル木材リサイクル株式会社 | 7.8 | 2 | 第00000000000号 | 〇〇県△△市□□2-3 | 第00000000000号 | ||
| 3 | 廃プラスチック類 | 株式会社サンプル運輸 | 株式会社サンプル環境 | 1.6 | 1 | 第00000000000号 | 〇〇県サンプル市◇◇4-5 | 第00000000000号 | ||
| 4 | ガラスくず、コンクリートくず及び陶磁器くず | 株式会社サンプル運輸 | 株式会社サンプル環境 | 2.3 | 1 | 第00000000000号 | 〇〇県サンプル市◇◇4-5 | 第00000000000号 | ||
| 5 | 金属くず | 株式会社サンプル運輸 | 株式会社サンプル金属 | 2.1 | 1 | 第00000000000号 | 〇〇県サンプル市☆☆6-7 | 第00000000000号 | ||
| 6 | ||||||||||
| 7 | ||||||||||
| （空欄があと1行つづきます） | ||||||||||
| 合計 | 52 | 8 | ||||||||
| 様式第三号の注意：産業廃棄物の種類と委託先ごとに書きます。処分場所の住所は、運搬先の住所と同じなら書かなくてよいとされています。石綿含有産業廃棄物などが含まれるときは、種類の欄にその旨を書きます。電子マニフェストで登録した分は、情報処理センターが知事へ報告するので、この報告書には入れません。 | ||||||||||
| 交付等状況報告書の集計表（様式第三号の下書き） | |
| 配布元 | 解体フクロウ（FUKULO／合同会社商陣） https://kaitai.fukulo.com/templates/ |
| シート構成 | 「記入用」（空欄）・「記入例」（書き方の見本）・「説明」の3枚です。 |
| 使い方 | 年度・事業場・業種・提出先と基準日を書き、1の表に交付した管理票を1行ずつ入れます。2の表に産業廃棄物の種類・運搬受託者・処分受託者の組み合わせを書くと、排出量と交付枚数が集計されます。許可番号と住所を足して、窓口の様式第三号に写します。 |
| 判定の付け方 | 確認の列：D票の戻り日が空欄で交付から90日を超えたら「D票が90日を過ぎても戻らない」、D票はあるがE票が空欄で180日を超えたら「E票が180日を過ぎても戻らない」、両方あれば「完了」と出します。 |
| 自社に合わせて直すなら | 種類の書き方（例：「がれき類」）は、1と2の表で同じ文字にしてください。1文字でも違うと集計されません。数量を㎥で管理している場合は、換算した重量（t）を数量の欄に入れます。 |
| 気をつけること | 確認の列は、基準日と交付日の差で出しています。戻らない管理票があれば状況を確かめて措置を講じ、期間が過ぎた日から30日以内に知事へ報告します（規則 第8条の29）。 |
| この様式について | 法定の様式の項目を写した下書きです。役所に出す書類そのものの代わりにはなりません。提出は各窓口の最新の様式でお願いします（窓口によって独自の様式や添付書類を求めることがあります）。 |
| ご利用にあたっての注意 | 無料でお使いいただけます。社内での利用・改変・印刷は自由です。この様式そのものの再配布・販売はご遠慮ください。記入例の会社名・人名・住所・日付・数量・金額・換算係数はすべて架空です。届出・報告の要否と記載内容の正確さは、利用者の責任で各窓口（都道府県・市区町村・労働基準監督署など）にお確かめください。 |
| 関係する法令等 | 廃棄物処理法 第12条の3第7項（管理票交付者の報告書）。施行規則 第8条の27（事業場ごと・毎年6月30日まで・前年4月1日〜3月31日に交付した分・様式第三号・短期間の事業場をまとめる）、第8条の28（写しが戻るまでの期間：90日〔特別管理産業廃棄物は60日〕・最終処分は180日）、第8条の29（戻らないときの措置と30日以内の報告）、第8条の21の2・第8条の26（写しの保存は5年）。第12条の5第9項・規則 第8条の36（電子マニフェストは情報処理センターが報告）。 |
| 更新日 | 2026年10月24日 |
| 解体フクロウについて | 建設リサイクル法の届出・解体工事業の登録・産業廃棄物の委託契約・石綿の事前調査と掲示を、記入例つきの無料テンプレートと解説でまとめた専門サイトです。https://kaitai.fukulo.com/ |
実際の画面：交付等状況報告書の集計表（様式第三号の下書き）のExcel。社名・人名は架空です。印刷はA4・余白10mmに合わせてあります。
交付等状況報告書の集計表（様式第三号の下書き）を使う場面
- 年度末に、紙のマニフェストの交付等状況報告書をまとめるとき
- D票・E票が期限内に戻っているかを確かめるとき
- 複数の現場の管理票を1つの事業場としてまとめるとき
交付等状況報告書の集計表（様式第三号の下書き）の項目と書き方
| 項目 | 書き方 |
|---|---|
| 交付の記録 | 交付日・交付番号・現場名・種類・数量・運搬受託者・処分受託者・D票とE票の戻り日を1行ずつ書きます。 |
| 様式第三号への集計 | 種類・運搬受託者・処分受託者の組み合わせごとに、排出量（t）と交付枚数をSUMIFSとCOUNTIFSで出します。 |
| 期限の確認 | 年度から提出期限を出し、基準日から90日（D票）・180日（E票）を過ぎても戻らない管理票を表示します。 |
交付等状況報告書の集計表（様式第三号の下書き）を使う前に確かめること
このテンプレートは、解体フクロウが一次資料（法令・国や自治体の手引き）を確かめて作った書式です。提出先（元請・役所）に指定の様式がある場合は、その様式が優先します。記入例の会社名・人名・金額はすべて架空です。作り方と確かめた資料の考え方は編集方針にまとめています。
交付等状況報告書の集計表（様式第三号の下書き）のよくある質問
報告書の提出期限はいつですか？
施行規則 第8条の27で、毎年6月30日までに、その年の3月31日以前の1年間に交付した管理票について提出します。
現場ごとに出すのですか？
報告は事業場ごとですが、同じ都道府県（政令市）の区域内に、設置が短期間または所在地が一定しない事業場が2つ以上あるときは、1つの事業場としてまとめます。建設工事の現場はこれに当たることが多くあります。
電子マニフェストの分も書きますか？
電子マニフェストで登録した分は、情報処理センターが都道府県知事に報告します（廃棄物処理法 第12条の5第9項）。紙で交付した分をこの報告書にまとめます。
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